國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點工作任務(wù)》提出要探索運用穿透式監(jiān)管，且醫(yī)保部門不斷強化大數(shù)據(jù)篩查手段在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用，改進監(jiān)管效果。

  01 多地啟動藥品追溯碼信息采集

  醫(yī)藥領(lǐng)域面臨“穿透式監(jiān)管”

  8月20日，國家醫(yī)保局轉(zhuǎn)發(fā)文章，圍繞湖北武漢醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集啟動再談藥品全生命周期精準監(jiān)管。

  8月中旬，國家醫(yī)保局局長章軻先后赴廣西、吉林調(diào)研，調(diào)研內(nèi)容均覆蓋當?shù)氐乃幤纷匪荽a應(yīng)用情況等。章軻強調(diào)，要加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，深入推進藥品追溯碼應(yīng)用，維護醫(yī)?；鸢踩?

  據(jù)不完全統(tǒng)計，8月以來，廣東廣州、河南鄭州、江蘇常州、四川成都、安徽六安、貴州貴陽、海南瓊中、內(nèi)蒙古鄂爾多斯等多地展開了醫(yī)保藥品追溯碼掃碼應(yīng)用調(diào)研或推進工作。

  今年6月由國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點工作任務(wù)》提出，要探索運用穿透式監(jiān)管，改進監(jiān)管效果。

  據(jù)“中國醫(yī)療保險”近期發(fā)布的《運用穿透式監(jiān)管，切實維護醫(yī)?；鸢踩芬晃?，“穿透式監(jiān)管”在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域還是一個相對較新的概念，其源于金融領(lǐng)域，旨在透過金融產(chǎn)品的表面形態(tài)，按照“實質(zhì)重于形式”的原則深入剖析和甄別金融業(yè)務(wù)和行為的實質(zhì)，據(jù)此明確監(jiān)管主體和適用規(guī)則，對金融機構(gòu)實施全流程監(jiān)管。

  目前穿透式監(jiān)管已經(jīng)在食品安全、國資監(jiān)管等領(lǐng)域得到了應(yīng)用和發(fā)展，包括貫穿食品產(chǎn)業(yè)全鏈條、全環(huán)節(jié)、全要素，對問題食品及其相關(guān)產(chǎn)品進行溯源查處;通過大數(shù)據(jù)、云計算等技術(shù)手段實現(xiàn)對企業(yè)經(jīng)營狀況的實時、準確感知，繪制企業(yè)“監(jiān)管畫像”等。

  在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，醫(yī)保、衛(wèi)健聯(lián)合審計、公安等部門，聚焦骨科、血透科、心內(nèi)科等重點領(lǐng)域和重點藥品耗材、虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為，靶向監(jiān)督，也是穿透式監(jiān)管的形式之一。

  今年7月底召開的全國深入整治騙取醫(yī)?；鸸ぷ鞑渴饡鞔_提出，要完善工作機制，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)扎實開展自查自糾，充分發(fā)揮智能監(jiān)控系統(tǒng)作用，加快推進藥品追溯碼“應(yīng)掃盡掃”。

  統(tǒng)一的藥品耗材追溯碼將為穿透式監(jiān)管提供實施基礎(chǔ)。

  不過值得注意的是，“穿透”不是目的，“穿透”的核心功能在于“事實發(fā)現(xiàn)”，而非基于所發(fā)現(xiàn)的事實施加新的監(jiān)管。在改善營商環(huán)境的大背景下，醫(yī)保監(jiān)管過程中需要合理界定監(jiān)管邊界范圍，確保監(jiān)管的適度性和有效性，避免過度監(jiān)管和不當干預(yù)。

  隨著藥品耗材追溯碼信息采集在更多地區(qū)鋪開、大數(shù)據(jù)模型更加成熟，各部門間信息共享、協(xié)同監(jiān)管和聯(lián)合執(zhí)法等手段的應(yīng)用也將更加常態(tài)化。

  02 點名定點醫(yī)療機構(gòu)、約談定點零售藥店

  九月底前完成現(xiàn)場檢查

  今年以來，各級醫(yī)保部門強化大數(shù)據(jù)篩查手段在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的應(yīng)用，除了對存在欺詐騙保的醫(yī)院進行通報外，也開始對存在醫(yī)保基金使用問題的大型定點零售藥店進行約談。

  8月17日，國家醫(yī)保局發(fā)布《山西省嚴厲打擊五家醫(yī)院涉嫌欺詐騙保問題》一文指出，國家醫(yī)保局會同山西省醫(yī)保局，運用大數(shù)據(jù)模型，對山西省部分城市醫(yī)?；鹗褂脭?shù)據(jù)作了篩查，根據(jù)可疑線索指向，對忻州市保德縣德馨醫(yī)院、代縣和平醫(yī)院，朔州市應(yīng)縣東城醫(yī)院、濟民醫(yī)院、夕陽紅華康醫(yī)院進行了專項檢查，初步發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。

  此前，國家醫(yī)保局已經(jīng)對河南和遼寧兩省共四家醫(yī)院涉嫌欺詐騙保進行點名。

  國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務(wù)處負責人徐友龍表示，其從去年開始就對各個地市的定點零售藥店的醫(yī)?；鹗褂们闆r進行了大規(guī)模數(shù)據(jù)篩查，對其中風險比較大的藥店進行了現(xiàn)場檢查，目前這一工作還在持續(xù)進行中。

  依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，探索在定點醫(yī)藥機構(gòu)端采集藥品追溯碼信息，歸集已結(jié)算醫(yī)保藥品信息，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)全流程、全過程監(jiān)控醫(yī)保藥品使用信息。國家醫(yī)保局對部分定點零售藥店檢查過程中，發(fā)現(xiàn)一些定點零售藥店存在虛假開藥、串換藥品、超量開藥等問題。

  7月，國家醫(yī)保局曝光醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫蛦栴}中，就包括串換藥品一項。此外還有分解收費、超標準收費、重復(fù)收費、過度檢查、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目、將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算六類問題。

  約談是國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管實施意見中明確規(guī)定的一種方式。國家醫(yī)保局利用大數(shù)據(jù)的先進監(jiān)管辦法，強化智能審核的運用，確?？梢约皶r監(jiān)管數(shù)據(jù)、及時溯源到違規(guī)的主體。

  據(jù)統(tǒng)計，截至目前，國家飛檢組已接連落地陜西、河北、青海、廣西、內(nèi)蒙古、西藏、安徽、山西、云南、湖南、四川、山東、浙江、吉林、遼寧、海南、河南17省。

  各地開展國家醫(yī)?；痫w行檢查的同時，梳理發(fā)現(xiàn)，福建、江蘇、四川、甘肅、黑龍江等省份也公布了大批被列入待檢名單的醫(yī)院。從基層到大三甲，大批醫(yī)院或?qū)㈤_始巡查。

  按照國家醫(yī)保局對醫(yī)保基金飛行檢查的安排，接下來的時間里，其余省份將陸續(xù)開展現(xiàn)場檢查(9月底前完成)。

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